Błędy popełnione przez załogę Tu-154M, który rozbił się pod Smoleńskiem, ujawniły błędy i zaniedbania popełniane przez lata na wcześniejszych etapach; zawiódł system, nie pojedynczy człowiek - przypomniał w czwartek kierowany przez Macieja Laska zespół smoleński przy KPRM.
Eksperci mówili w czwartek na konferencji prasowej o wpływie czynnika ludzkiego na bezpieczeństwo lotów. Nie przedstawiono nowych ustaleń, przypomniano natomiast wnioski, do jakich doszła kierowana przez Jerzego Millera komisja badająca katastrofę.
Lasek podkreślił, że wypadki są sumą popełnionych błędów, w przypadku katastrofy smoleńskiej: niewłaściwych instrukcji, nadzoru, szkoleń i treningów, nadmiernego obciążenia zadaniami 36. Specjalnego Pułku Lotnictwa Transportowego, niewłaściwej analizy lotów, słabej znajomości języka rosyjskiego przez pilotów, niewłaściwego przygotowania lotniska, błędów kontrolerów i podchodzącej do lądowania załogi.
"Błędy popełnione przez załogę tak naprawdę ujawniają błędy i zaniedbania popełnione na wcześniejszych etapach. Załoga chciała dobrze wykonać zadanie. Koncentrowanie się na ostatnich sekundach lotu nie wyjaśnia złożoności przyczyn, które prowadzą do katastrofy lotniczej. Jeżeli dochodzi do wypadku, to znaczy, że cały system zawiódł, nie pojedynczy człowiek" - powiedział Lasek.
Zaniedbania trwały co najmniej od 2004 r. - do tego czasu sięgnęła komisja Millera. "Wykazaliśmy, że kontrole prowadzone od 2004 r. nie wykazywały żadnych błędów w działaniu pułku, a jednocześnie postępował stopniowy upadek standardu jakości wykonywanych lotów. (...) Błędy w zarządzaniu, w przepisach, w szkoleniu sięgały wiele lat wstecz. Nie można ich wiązać z jedną konkretną osobą" - powiedział Lasek. "Przyczyn katastrofy należy upatrywać wiele, wiele lat wcześniej. To była pełzająca katastrofa. Tylko w takim przypadku system nie jest w stanie automatycznie wyłapać jakichkolwiek odstępstw" - dodał.
Zastępca szefa zespołu Wiesław Jedynak podkreślił, że lotnicy są przyzwyczajeni do tego, że ich działalność jest oceniana i omawiana, by udoskonalić ich pracę lub procedury, a wszystko to dla poprawy bezpieczeństwa. "Nikt z ludzi lotnictwa nie obraża się o to i traktuje tego jako dyshonor, że ich działalność jest oceniana" - dodał. Nawet najbardziej doświadczony pilot nie może bazować tylko na tym, czego się nauczył i spoczywać na laurach - ocenił Jedynak.
"Siła organizacji polega nie na tym, że ona jest wolna od wad, tylko na tym, w jaki sposób potrafi te luki niwelować. Temu służą nowoczesne systemy zapewnia jakości" - powiedział Jedynak.
Omawiając łamane przez lata bariery w systemie bezpieczeństwa, Jedynak przypomniał, że w sytuacji takiej jak 10 kwietnia 2010 r. w Smoleńsku zgodnie z przepisami cywilnymi załoga mogłaby kontynuować zniżanie do pewnej wysokości, wyższej jednak niż minimalna wysokość zniżania. Przepisy wojskowe pozwalały załodze Tu-154M na zniżenie się od wysokości zniżania. "Z punktu widzenia racjonalności to podejście było niepotrzebne, natomiast z punktu widzenia formalnego trzeba powiedzieć o tym, że ono było jak najbardziej legalne" - powiedział Jedynak. Tłumaczył, że jeżeli wymagana do lądowania widoczność wynosiła 1200 metrów, a faktycznie było to 400 metrów, to rozpoczęcie podejścia praktycznie nie miało sensu.
"Zejście do minimalnej wysokości zniżania nie jest niczym niebezpiecznym i ryzykownym. To jest normalna procedura. Zejście poniżej tej wysokości, nawet na metr poniżej, to jest śmiertelne zagrożenie" - zastrzegł.
W rozmowach z komisją Millera dowódcy specpułku mówili, że zdawali sobie sprawę z niedoborów kadrowych, nadmiaru zadań i niezauważania potrzeb jednostki przez zwierzchników, którzy nie reagowali na prośby o wznowienie szkoleń na symulatorach. Meldunki o problemach przełożeni interpretowali jako brak umiejętności dowodzenia - przypomniał Jedynak.
W jednostce nie wdrażano wniosków z przeprowadzonych kontroli albo wręcz nie zauważano pewnych niedoskonałości. "Kontrole się odbywały, natomiast były - patrząc na to, co się zdarzyło później - nieskuteczne" - powiedział Jedynak. Przytoczył też opisany w raporcie komisji Millera meldunek dowódcy 36. pułku płk. Ryszarda Raczyńskiego z listopada 2008 r. "Pomimo wielu trudności i zagrożeń, którym w codziennej służbie stawia czoło podległa mi kadra, nie przewiduję w najbliższym czasie zagrożeń w utrzymaniu wysokiego poziomu realizacji zadań transportowych oraz innych wynikających z przeznaczenia pułku" - napisał do dowódcy Sił Powietrznych.
Skutkiem braków kadrowych specpułku była szybka ścieżka awansu. O ile w przeszłości, do latania z VIP-ami przychodzili doświadczeni piloci z lotnictwa taktycznego, to w ostatnim okresie przed katastrofą trafiali tam ludzie po szkole lotniczej - przypomniał zespół Laska.
"Szkolenie było prowadzone niemetodycznie, niezgodnie z programem, w warunkach nieodpowiadających temu programowi. W tym sensie nie było to szkolenie dobre" - zwrócił uwagę Jedynak. Jak napisano w raporcie komisji Millera, treningów pilotów nie wykonywano w sposób "systematyczny i okresowy". "Niestety w wojsku istnieje regulacja, mówiąca, że częstość sprawdzania pilota zależy od jego doświadczenia. Jest to formuła, od której dawno odeszliśmy w lotnictwie cywilnym" - dodał Jedynak i podkreślił: "Pilot jest tak dobry, jak dobry jest dzisiaj, a nie tak dobry, jak zdawał egzaminy dwa, trzy lata temu".
Jedynak, który jest pilotem liniowym, instruktorem i egzaminatorem, zaznaczył, że sam przechodzi sprawdziany na symulatorze co pół roku - tak samo jak najmłodsi piloci cywilni, tymczasem pilot wojskowy jest sprawdzany co dwa lata. "To, że latam ponad 30 lat, nie znaczy, że za pół roku będę tak samo dobry. (...) Trzeba mnie sprawdzić, żeby dać pewność ludziom, że lecą z bezpiecznym pilotem, a nie tylko z doświadczonym. Doświadczony pilot może być gwiazdą telewizji śniadaniowej" - mówił, zaznaczając, że liczba wylatanych godzin, to jedynie miara stażu pracy, a nie poziomu pilota.
Zwrócił też uwagę, że w specpułku nieprawidłowo analizowano dane z rejestratorów lotów. Komisja Millera stwierdziła, że od 2008 r. odnotowano 125 przypadków wygenerowania sygnałów ostrzegawczych przez system TAWS, w większości przy wykonywaniu podejść precyzyjnych na dobrze oprzyrządowane lotniska komunikacyjne; z wyjątkiem kilkunastu przypadków przyczyn zadziałania urządzenia nie wypisywano do dokumentów.
"Nie można tolerować faktu, że w prawidłowo wykonanym podejściu to urządzenie generuje ostrzeżenia. To trzeba sprawdzić, dlaczego takie ostrzeżenia były generowane, co się wydarzyło" - podkreślił Jedynak. Zwrócił też uwagę, że program szkolenia pochodził z 1974 r. i nie był dostosowany do wersji samolotu i urządzeń zamontowanych w kabinie, w tym TAWS. Komisja Millera doszła do wniosku, że sygnalizacja tego systemu była ignorowane przez pilotów specpułku.
Jedynak zaznaczył, że TAWS jest przystosowany do pracy także, jeśli lotniska - tak jak to było w Smoleńsku - nie ma w jego bazie danych, należało go tylko odpowiednio ustawić. W takim wypadku, jeśli podejście byłoby wykonywane prawidłowo, urządzenie nie generowałoby ostrzeżeń. Jednak 10 kwietnia 2010 r. w Smoleńsku nawet tak ustawiony TAWS generowałby ostrzeżenia, bowiem prędkość zniżania była zbyt duża - tłumaczył Jedynak.
Wśród błędów wymienił też nieznajomość języka rosyjskiego - to w nim były napisane instrukcje samolotu i była prowadzona korespondencja z lotniskiem w Smoleńsku. W pułku używano więc pochodzącej z 1995 r. i potem nieaktualizowanej instrukcji Tu-154M napisanej po polsku (pozyskano ją z PLL Lot razem z jednym z samolotów). Natomiast w dniu katastrofy korespondencję prowadził pierwszy pilot, bo tylko on znał rosyjski. Nie robił tego nawigator, który normalnie odpowiada za łączność radiową.
Jedynak zwrócił też uwagę, że samolot, który rozbił się pod Smoleńskiem, został przebudowany na niezatwierdzoną przez producenta wersję 96-osobową. To nie miało wpływu na wypadek, ale z formalnego punktu widzenia samolot nie powinien wystartować, bo nie można było dokonać analizy wyważenia - podkreślił Jedynak.
Jedynak przypomniał, że lotnisko Smoleńsk-Siewiernyj było źle przygotowane na przyjęcie tupolewa - zwracał uwagę na zły stan świateł i nieodpowiednio zweryfikowany radar podejścia. Zwrócił też uwagę na nieprawidłowości w pracy kontrolerów - komendy z ziemi były zgodne jedynie co do odległości od pasa, a nie o pozycji samolotu względem ścieżki. Przypomniał, że z rozmów kontrolerów wynikało, że mają problemy technicznie. Kontrolerzy - powiedział Jedynak - powinni zgłosić ten fakt załodze i przerwać podejście. "To jest jedyne racjonalne rozwiązanie" - zaznaczył Jedynak.
"Kontrolerzy niestety działali nieprawidłowo, niewłaściwie, tutaj powinni być bardziej asertywni, ewidentnie wina za to leży po ich stronie. Natomiast proszę pamiętać, że samolot prowadzą piloci. To, że kontrolerzy się nie sprawdzili, nie zwalniało załogi samolotu z tego obowiązku, by na wysokości minimalnej przerwać podejście i odejść" - mówił Jedynak.
Przypomniał też, że drzwi do kabiny nie były zamknięte, a brak sterylności zakłócił działania załogi. Przed lotem zabrakło natomiast analizy limitów granicznych dla lądowania.
Jedynak podkreślił też, że nie było współpracy w załodze podczas schodzenia na minimalną wysokość. Podejście powinno zostać przerwane, gdy po raz pierwszy zgłoszono wysokość 100 metrów, tymczasem ta decyzja pojawiła się siedem sekund później - na wysokości 90 metrów nad terenem i 39 metrów nad poziomem lotniska. Wiceszef zespołu zaprzeczył też twierdzeniom, że maszyna była bezpieczna na 20 metrach.
Przypomniał też, że nie ma możliwości, by autopilot odprowadził samolot na drugi krąg, jeżeli na lotnisku nie było systemu ILS. Na takie lotniska załoga latała bardzo rzadko.
Jedynak zwrócił też uwagę, że załoga samolotu Jak-40, który wylądował w Smoleńsku, zanim Tu-154M rozpoczął podejście, przekazała informację o złej pogodzie, ale nie odradziła podejścia, wręcz przekazała: możecie spróbować. Zdaniem Jedynaka doświadczony pilot namawiałby raczej, by nie próbować, lecz poczekać wyżej albo odejść na zapasowe lotnisko.
"Sprawny technicznie samolot, pilotowany przez załogę, znalazł się na wysokości sześciu metrów nad terenem, około pięciu metrów poniżej poziomu lotniska w odległości kilometra przed pasem, zderzając się z przeszkodami terenowymi w sytuacji właściwie bez wyjścia" - podsumował Jedynak.
4 lipca 2013, Warszawa
PAP
Lasek podkreślił, że wypadki są sumą popełnionych błędów, w przypadku katastrofy smoleńskiej: niewłaściwych instrukcji, nadzoru, szkoleń i treningów, nadmiernego obciążenia zadaniami 36. Specjalnego Pułku Lotnictwa Transportowego, niewłaściwej analizy lotów, słabej znajomości języka rosyjskiego przez pilotów, niewłaściwego przygotowania lotniska, błędów kontrolerów i podchodzącej do lądowania załogi.
"Błędy popełnione przez załogę tak naprawdę ujawniają błędy i zaniedbania popełnione na wcześniejszych etapach. Załoga chciała dobrze wykonać zadanie. Koncentrowanie się na ostatnich sekundach lotu nie wyjaśnia złożoności przyczyn, które prowadzą do katastrofy lotniczej. Jeżeli dochodzi do wypadku, to znaczy, że cały system zawiódł, nie pojedynczy człowiek" - powiedział Lasek.
Zaniedbania trwały co najmniej od 2004 r. - do tego czasu sięgnęła komisja Millera. "Wykazaliśmy, że kontrole prowadzone od 2004 r. nie wykazywały żadnych błędów w działaniu pułku, a jednocześnie postępował stopniowy upadek standardu jakości wykonywanych lotów. (...) Błędy w zarządzaniu, w przepisach, w szkoleniu sięgały wiele lat wstecz. Nie można ich wiązać z jedną konkretną osobą" - powiedział Lasek. "Przyczyn katastrofy należy upatrywać wiele, wiele lat wcześniej. To była pełzająca katastrofa. Tylko w takim przypadku system nie jest w stanie automatycznie wyłapać jakichkolwiek odstępstw" - dodał.
Zastępca szefa zespołu Wiesław Jedynak podkreślił, że lotnicy są przyzwyczajeni do tego, że ich działalność jest oceniana i omawiana, by udoskonalić ich pracę lub procedury, a wszystko to dla poprawy bezpieczeństwa. "Nikt z ludzi lotnictwa nie obraża się o to i traktuje tego jako dyshonor, że ich działalność jest oceniana" - dodał. Nawet najbardziej doświadczony pilot nie może bazować tylko na tym, czego się nauczył i spoczywać na laurach - ocenił Jedynak.
"Siła organizacji polega nie na tym, że ona jest wolna od wad, tylko na tym, w jaki sposób potrafi te luki niwelować. Temu służą nowoczesne systemy zapewnia jakości" - powiedział Jedynak.
Omawiając łamane przez lata bariery w systemie bezpieczeństwa, Jedynak przypomniał, że w sytuacji takiej jak 10 kwietnia 2010 r. w Smoleńsku zgodnie z przepisami cywilnymi załoga mogłaby kontynuować zniżanie do pewnej wysokości, wyższej jednak niż minimalna wysokość zniżania. Przepisy wojskowe pozwalały załodze Tu-154M na zniżenie się od wysokości zniżania. "Z punktu widzenia racjonalności to podejście było niepotrzebne, natomiast z punktu widzenia formalnego trzeba powiedzieć o tym, że ono było jak najbardziej legalne" - powiedział Jedynak. Tłumaczył, że jeżeli wymagana do lądowania widoczność wynosiła 1200 metrów, a faktycznie było to 400 metrów, to rozpoczęcie podejścia praktycznie nie miało sensu.
"Zejście do minimalnej wysokości zniżania nie jest niczym niebezpiecznym i ryzykownym. To jest normalna procedura. Zejście poniżej tej wysokości, nawet na metr poniżej, to jest śmiertelne zagrożenie" - zastrzegł.
W rozmowach z komisją Millera dowódcy specpułku mówili, że zdawali sobie sprawę z niedoborów kadrowych, nadmiaru zadań i niezauważania potrzeb jednostki przez zwierzchników, którzy nie reagowali na prośby o wznowienie szkoleń na symulatorach. Meldunki o problemach przełożeni interpretowali jako brak umiejętności dowodzenia - przypomniał Jedynak.
W jednostce nie wdrażano wniosków z przeprowadzonych kontroli albo wręcz nie zauważano pewnych niedoskonałości. "Kontrole się odbywały, natomiast były - patrząc na to, co się zdarzyło później - nieskuteczne" - powiedział Jedynak. Przytoczył też opisany w raporcie komisji Millera meldunek dowódcy 36. pułku płk. Ryszarda Raczyńskiego z listopada 2008 r. "Pomimo wielu trudności i zagrożeń, którym w codziennej służbie stawia czoło podległa mi kadra, nie przewiduję w najbliższym czasie zagrożeń w utrzymaniu wysokiego poziomu realizacji zadań transportowych oraz innych wynikających z przeznaczenia pułku" - napisał do dowódcy Sił Powietrznych.
Skutkiem braków kadrowych specpułku była szybka ścieżka awansu. O ile w przeszłości, do latania z VIP-ami przychodzili doświadczeni piloci z lotnictwa taktycznego, to w ostatnim okresie przed katastrofą trafiali tam ludzie po szkole lotniczej - przypomniał zespół Laska.
"Szkolenie było prowadzone niemetodycznie, niezgodnie z programem, w warunkach nieodpowiadających temu programowi. W tym sensie nie było to szkolenie dobre" - zwrócił uwagę Jedynak. Jak napisano w raporcie komisji Millera, treningów pilotów nie wykonywano w sposób "systematyczny i okresowy". "Niestety w wojsku istnieje regulacja, mówiąca, że częstość sprawdzania pilota zależy od jego doświadczenia. Jest to formuła, od której dawno odeszliśmy w lotnictwie cywilnym" - dodał Jedynak i podkreślił: "Pilot jest tak dobry, jak dobry jest dzisiaj, a nie tak dobry, jak zdawał egzaminy dwa, trzy lata temu".
Jedynak, który jest pilotem liniowym, instruktorem i egzaminatorem, zaznaczył, że sam przechodzi sprawdziany na symulatorze co pół roku - tak samo jak najmłodsi piloci cywilni, tymczasem pilot wojskowy jest sprawdzany co dwa lata. "To, że latam ponad 30 lat, nie znaczy, że za pół roku będę tak samo dobry. (...) Trzeba mnie sprawdzić, żeby dać pewność ludziom, że lecą z bezpiecznym pilotem, a nie tylko z doświadczonym. Doświadczony pilot może być gwiazdą telewizji śniadaniowej" - mówił, zaznaczając, że liczba wylatanych godzin, to jedynie miara stażu pracy, a nie poziomu pilota.
Zwrócił też uwagę, że w specpułku nieprawidłowo analizowano dane z rejestratorów lotów. Komisja Millera stwierdziła, że od 2008 r. odnotowano 125 przypadków wygenerowania sygnałów ostrzegawczych przez system TAWS, w większości przy wykonywaniu podejść precyzyjnych na dobrze oprzyrządowane lotniska komunikacyjne; z wyjątkiem kilkunastu przypadków przyczyn zadziałania urządzenia nie wypisywano do dokumentów.
"Nie można tolerować faktu, że w prawidłowo wykonanym podejściu to urządzenie generuje ostrzeżenia. To trzeba sprawdzić, dlaczego takie ostrzeżenia były generowane, co się wydarzyło" - podkreślił Jedynak. Zwrócił też uwagę, że program szkolenia pochodził z 1974 r. i nie był dostosowany do wersji samolotu i urządzeń zamontowanych w kabinie, w tym TAWS. Komisja Millera doszła do wniosku, że sygnalizacja tego systemu była ignorowane przez pilotów specpułku.
Jedynak zaznaczył, że TAWS jest przystosowany do pracy także, jeśli lotniska - tak jak to było w Smoleńsku - nie ma w jego bazie danych, należało go tylko odpowiednio ustawić. W takim wypadku, jeśli podejście byłoby wykonywane prawidłowo, urządzenie nie generowałoby ostrzeżeń. Jednak 10 kwietnia 2010 r. w Smoleńsku nawet tak ustawiony TAWS generowałby ostrzeżenia, bowiem prędkość zniżania była zbyt duża - tłumaczył Jedynak.
Wśród błędów wymienił też nieznajomość języka rosyjskiego - to w nim były napisane instrukcje samolotu i była prowadzona korespondencja z lotniskiem w Smoleńsku. W pułku używano więc pochodzącej z 1995 r. i potem nieaktualizowanej instrukcji Tu-154M napisanej po polsku (pozyskano ją z PLL Lot razem z jednym z samolotów). Natomiast w dniu katastrofy korespondencję prowadził pierwszy pilot, bo tylko on znał rosyjski. Nie robił tego nawigator, który normalnie odpowiada za łączność radiową.
Jedynak zwrócił też uwagę, że samolot, który rozbił się pod Smoleńskiem, został przebudowany na niezatwierdzoną przez producenta wersję 96-osobową. To nie miało wpływu na wypadek, ale z formalnego punktu widzenia samolot nie powinien wystartować, bo nie można było dokonać analizy wyważenia - podkreślił Jedynak.
Jedynak przypomniał, że lotnisko Smoleńsk-Siewiernyj było źle przygotowane na przyjęcie tupolewa - zwracał uwagę na zły stan świateł i nieodpowiednio zweryfikowany radar podejścia. Zwrócił też uwagę na nieprawidłowości w pracy kontrolerów - komendy z ziemi były zgodne jedynie co do odległości od pasa, a nie o pozycji samolotu względem ścieżki. Przypomniał, że z rozmów kontrolerów wynikało, że mają problemy technicznie. Kontrolerzy - powiedział Jedynak - powinni zgłosić ten fakt załodze i przerwać podejście. "To jest jedyne racjonalne rozwiązanie" - zaznaczył Jedynak.
"Kontrolerzy niestety działali nieprawidłowo, niewłaściwie, tutaj powinni być bardziej asertywni, ewidentnie wina za to leży po ich stronie. Natomiast proszę pamiętać, że samolot prowadzą piloci. To, że kontrolerzy się nie sprawdzili, nie zwalniało załogi samolotu z tego obowiązku, by na wysokości minimalnej przerwać podejście i odejść" - mówił Jedynak.
Przypomniał też, że drzwi do kabiny nie były zamknięte, a brak sterylności zakłócił działania załogi. Przed lotem zabrakło natomiast analizy limitów granicznych dla lądowania.
Jedynak podkreślił też, że nie było współpracy w załodze podczas schodzenia na minimalną wysokość. Podejście powinno zostać przerwane, gdy po raz pierwszy zgłoszono wysokość 100 metrów, tymczasem ta decyzja pojawiła się siedem sekund później - na wysokości 90 metrów nad terenem i 39 metrów nad poziomem lotniska. Wiceszef zespołu zaprzeczył też twierdzeniom, że maszyna była bezpieczna na 20 metrach.
Przypomniał też, że nie ma możliwości, by autopilot odprowadził samolot na drugi krąg, jeżeli na lotnisku nie było systemu ILS. Na takie lotniska załoga latała bardzo rzadko.
Jedynak zwrócił też uwagę, że załoga samolotu Jak-40, który wylądował w Smoleńsku, zanim Tu-154M rozpoczął podejście, przekazała informację o złej pogodzie, ale nie odradziła podejścia, wręcz przekazała: możecie spróbować. Zdaniem Jedynaka doświadczony pilot namawiałby raczej, by nie próbować, lecz poczekać wyżej albo odejść na zapasowe lotnisko.
"Sprawny technicznie samolot, pilotowany przez załogę, znalazł się na wysokości sześciu metrów nad terenem, około pięciu metrów poniżej poziomu lotniska w odległości kilometra przed pasem, zderzając się z przeszkodami terenowymi w sytuacji właściwie bez wyjścia" - podsumował Jedynak.
4 lipca 2013, Warszawa
PAP
Ссылка на текущий документ: http://belarus.kz/aktueller/3/569/21970
Текущая дата: 18.11.2024